الازمة القلبية ، ملف شامل عن الازمة القلبية

الإحتشاء في عضلة القلب



مقدمة:



يـُعرف بين العامة بالأزمة القلبية وأحيانا بالنوبة القلبية ويحدث عندما ينقطع الإمداد الدموي لجزء ما في عضلة القلب فتحتشي العضلة وتعاني من نقص الأكسجين فتختنق وتموت!


وغالبا ما يكون السبب هو انسداد أحد الشرايين التاجية الذي يلي تمزق أحد لويحات الكوليسترول





المترسب في الجدر الداخلية للشرايين التاجية للقلب(تصلب الشرايين)يتبع هذا التمزق تكون خثرات دموية داخل تجويف الشريان مما يؤدي إلى انسداده فيتعرقل وصول الدم بما يحويه من أكسجين ومغذيات ضرورية لانقباض خلايا القلب النشطة, التي بحكم عملها الدؤوب تحتاج إلى إمداد كامل ومستمر من الأكسجين ,عقب هذا الانسداد تبدأ الخلايا القلبية في الاختناق تدريجيا وإذا لم يتم تصحيحه بسرعة تبدأ عضلات القلب في التحلل والموت.





الشيوع:





تعتبر الازمات القلبية هي المسبب الأول للوفاة في الدول المتقدمة صناعية مثل الولايات المتحدة الامريكية, المملكة المتحدة وباقي دول أوروبا الغربية حيث تبلغ نسبة الوفاة 1 لكل 5 من العدد الكلي للوفيات في هذه الدول, إلا أن الأزمات القلبية في دول العالم النامية تحتل المرتبة الثالثة للوفيات بعد مرض نقص المناعة المكتسبة (الإيدز) وبعد الالتهابات التنفسية والرئوية حيث أن هذه الأمراض تلقى مزيدا من الرعاية في الدول المتقدمة.


في عام 2002 قدرت منظمة الصحة العالمية أن 12.6% من الوفيات في العالم أجمع تحدث بسبب الأزمات القلبية وفي أمريكا وحدها يعاني أكثر من 1,200,000 شخص سنويا من هذه الأزمات ( بمعدل شخص كل 20 ثانية) يموت منهم ما يقارب الـ40% (بمعدل أمريكي كل 65 ثانية !!!!!!)

وتتباين دول العالم فيما بينها بشكل كبير تبعا لمعدلات الإصابة بالأزمات القلبية ويرجع هذا التباين بشكل رئيسي إلى اختلاف العادات الغذائية عند مختلف الشعوب, ففي بعض مقاطعات الهند (مقاطعة البنجاب مثلا) تبلغ نسبة وفيات الأزمة القلبية 50%من العدد الكلي للوفيات هناك !!!! أما في اليابان وبسبب إتباع نظام غذائي صحي تقل نسبة الأزمات القلبية لتبلغ واحدة من أقل النسب في العالم أجمع.




آلية حدوث الاحتشاء




تشارك كل من الصفائح الدموية وألياف الفايبرين وكرات الدم الحمراء في تكوين الجلطة







لقد حبى الله جسمنا البشري بآليات عدة تتناغم فيما بينها لتحافظ على سيولة الدم بينما يدور داخل الشرايين والأوردة المختلفة, ومن أهم هذه العوامل بقاء السطوح الداخلية لجدرالشرايين على حالتها الطبيعية الملساء الناعمة فيمر الدم فيها بيسر وسهولة, فإذا اختلت هذه الجدرالشريانية -لأي سبب من الأسباب -تبدأ عندها سلسلة من التفاعلات تنتهي بتكون تجلط -تخثر- للدم في هذا المكان من الشريان المعتل وقد يتسبب هذا بانسداده الكامل.
صورة وعاء دموي يظهر صفائح

الكوليسترول المترسبة



ومن أمثلة الأمراض التي تؤثر على جدر الشرايين مرض يسمى بتصلب الشرايين (atherosclerosis) الذي يحدث عندما ترتفع نسبة الكوليسترول الضار والمسمى بالبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (low density lipo protien-LDL) في الدم مما يؤدي إلى ترسبها داخل جدار الشريان على هيئة لويحات (صفائح) دقيقة,وتتم هذه العملية بتدرج شديد حيث أنها قد تبدأ في سن صغيرة (في المراهقين والشباب) وتمتد وتتنامى على مدى عشرات السنين حتى تبدأ في إظهار الأعراض عند سن كبيرة عندما يبلغ التضيق الحادث بفعل هذه الترسبات مبلغه وتبدأ الأعضاء المتأثرة بهذا الضيق في الاعتلال, بالإضافة إلى أن هذه اللويحات تكون عرضة للتمزقات مما يؤدي إلى استفزاز أنظمة الجسم المسئولة عن تجلط الدم فتبدأ الصفائح الدموية (platelets) بالالتصاق بألواح الكوليسترول وتـُكون بمشاركة ألياف الفايبرين(fibrin) الجلطات الدموية التي قد تسد الوعاء الدموي.





صورة مجسمة للصفائح الدموية المستثارة التي التصقت ببعضها البعض مكونة الجلطة,لاحظ وجود ألياف



الفايبرن أيضا التي تساهم في تكوين الجلطة





إذا وصل الضيق الحادث في داخل الشرايين القلبية المتصلبة إلى درجة التأثيرعلى كمية الدم الواصلة لعضلة القلب تبدأ الأعراض بالظهور , وأهمها حدوث الألم المعروف بالذبحة الصدرية الذي يحدث عندما يقوم الجسم بمجهود عضلي يتبعه زيادة في ضربات القلب غير مترافقة بزيادة في التروية الدموية له بسبب الضيق الموجود بالشرايين التاجية, ويزول هذا الألم عادة عند الراحة حين ترجع دقات القلب إلى طبيعتها بدون أن يترك ذلك الانقطاع المؤقت للتروية الدموية أثرا على خلايا القلب.














أما إذا حدث تمزق في أحد ألوح الكوليسترول وأعقب ذلك تكون جلطة في هذا الشريان الضيق أصلا بفعل التصلب فإن الإمداد الدموي هنا سينقطع بشكل كامل ومستمر لتبدأ خلايا القلب في الأنين بحثا عن الأوكسجين الذي إذا ظل غائبا لأكثرمن 20 دقيقة تبدأ بعدها في التحلل والموت تدريجيا وخصوصا عند السطح الداخلي لعضلات جدار القلب, وإذا استمر هذا الانقطاع الدموي لأكثر من ساعة أو ساعتين يكون الضرر عندها قد شمل كامل المنطقة العضلية التي تتغذى من هذا الشريان المسدود .



بعد أيام إلى أسابيع على حدوث الاحتشاء يبدأ الجسم باستبدال الخلايا القلبية الميتة بنسيج ليفى ضعيف ليس له القدرة على الانقباض بل وقد يكون أكثر عرضة للتمزق وقد يـُحدث مشاكل لا حصر لها في المستقبل.




الأعراض




تتميز الأزمة القلبية بأن أعراضها تبدأ بسرعة ,وتستمر بالازدياد اضطرادا على مدى عدة دقائق وصولا إلى الذروة. ويعتبر الشعور بآلام الصدر هو أكثر الأعراض شيوعا في مرض الأزمة القلبية ويصف المرضى هذا الألم غالبا بالثقل الشديد الذي يجثم على صدورهم أو كقوة عاصرة كبيرة تشتد حول الصدر,وليس غريبا أن يسمى






هذا الألم لشدته بالذبحة الصدرية!!!(angina pectoris) وقد يترافق هذا الألم بشعور عارم بالهلع والخوف من الموت عند هؤلاء المرضى . ويجب علينا هنا أن ننوه إلى نقطة في غاية الأهمية,حيث إن الذبحة الصدرية هي علامة من علامات انقطاع التروية الدموية لجزء من عضلة القلب فإذا حدث هذا الانقطاع بصورة مؤقتة لمدة أقل من عشرين دقيقة فإننا نقول ان المرض توقف عند مرحلة الذبحة الصدرية فقط ( يكون غالبا نتيجة





انسداد جزئي أو كلي ولكن مؤقت لجزء من الشرايين التاجية) وهنا تزول الأعراض نهائيا بعدها وتعود عضلة القلب إلى سابق عهدها أما إذا استمرت الذبحة الصدرية لأكثر من 20 دقيقة(نتيجة إنسداد كامل ودائم لجزء من الشرايين التاجية) فإنها تسمى هنا بالأزمة القلبية ولا بد من أن ذلك سيترك أثرا على عضلة القلب التي ستبدأ في التحلل والموت .















ينتقل الألم الصدري -القلبي المصدر-غالبا إلى الكتف الأيسر ,وقد يرافقه آلام في الجهة اليسرى من الفك والرقبة والظهر,وفي حالات أخرى قد يظهر الألم في منطقة المعدة ليحاكي –خطأ- آلام قرحة المعدة أو آلام وحرقة الارتجاع الحمضي في أسفل المريء وهذه الأعراض الغير تقليدية قد تعرقل سرعة التشخيص التي تكون مطلوبة هنا بشكل كبير.



يترافق هذا الألم بضيق في التنفس الذي ينشأ من بعد رشح للسوائل البلازمية الموجودة في الدم إلى ما حول وداخل الحويصلات الهوائية الرئوية وذلك بعد أن يفشل البطين الأيسر للقلب -بدرجات مختلفة- في أن يضخه بعيدا عن القلب والرئة, وقد يزداد رشح هذه السوائل داخل الرئة بشكل حاد وكبير ليهدد حياة المريض وينذر بحدوث ما يسمى بالاستسقاء الرئوي(pulmonary edema) وما يتبعه من فشل تنفسي حاد.





من الأعراض الأخرى التي قد نجدها وجود شعور حاد بالغثيان والذي قد يـُتبع بنوبات من القيء المصاحَب بدوار بالإضافة إلى زيادة في التعرق (diaphoresis)ويبدأ المريض بالإحساس بتسارع وخفقان(palpitation) في حركة القلب, وترجع هذه الأعراض الأخيرة إلى محاولة الجسم للحفاظ على دورته الدموية من أن تتداعي بسبب العلة الموجودة بالقلب فيعمل على بث كميات كبيرة من الكاتيكول أمين(catecholeamines) مثل الأدرينالين(adrenaline) والنورأدرينالين ( nor adrenaline) في الجسم لتدعم ضغط الدم ولتقوم بتنشيط عضلات القلب.



ولكن إذا كان الضرر كبيرا فسيعجز القلب رغم كل هذا عن ضخ كميات كافية من الدم المؤكسج(المحتوي على الأوكسجين) إلى أعضاء الجسم وخصوصا إلى المخ فيبدأ المريض بالشعور بفقدان الاتزان وقد يفقد الوعي,وإذا ما حدث إختلال في كهربية القلب -كحدوث إرتجاف بطيني مثلا -يحدث عجز كامل عن ضخ الدم ,أي أن القلب يتوقف وتحدث الوفاة.



قد تختلف هذه الأعراض قليلا في النساء وكبار السن ,ففي النساء يطغى الشعور بالضيق التنفسي الشديد على الشعور بالألم الصدري –على عكس الرجال-و يرافـِق هذا الضيق شعور عام بالإجهاد والضعف ,ومن الملاحظ أن هذه الأعراض العامة قد تأتي في النساء قبل البدء الفعلي للإحتشاء القلبي بأيام كثيرة وقد تصل إلى شهر كامل من الزمان في بعض الأحيان.







وفي سياق حديثنا عن أعراض الأزمة القلبية يجب علينا التنويه على نقطة في غاية الأهمية ألا وهي ملاحظة أنه في ربع أو ثلث الحالات حدثت الأزمة القلبية بلا أية أعراض على الإطلاق وهنا تـُكتشف بالفحوصات الكهربية والمخبرية للقلب وتـُسمى في هذه الحالة بالأزمة القلبية الصامتة(silent myocardial infarction ) التي غالبا ما تأتي في كبار السن أو في مرضى السكري عندما يدمر مرض السكر الأعصاب الطرفية التي تنقل الإحساس من القلب,كما وقد تأتي هذه الحالة الصامتة في المرضى الذين سبق وأن أجريت لهم عمليات زراعة القلب بسبب ضعف التوصيل الحسي بين القلب المزروع من جهة وبين الجسد من جهة أخرى.




الأسباب وعوامل الخطر




ترتبط الأزمات القلبية غالبا -إضافة إلى وجود شرايين قلبية معتلة- مع حالات الإجهاد البدني أو النفسي الكبرى, ولكن وبشكل عام فإن للحالة الصحية العامة للمريض أثر كبير على احتمالية تعرضه للإصابة بالأزمات القلبية.فقد أثبتت الإحصائيات أن الإجهاد البدني والنفسي الكبير (كالقلق,التوتر, الغضب ) يرفع من خطر الإصابة بالأزمات القلبية إلى ستة أضعاف, مقارنة بمن لم يقع تحت هذا الإجهاد,وترتفع هذه النسبة إلى 35 ضعف إذا ما ترافق هذا الإجهاد مع أمراض مزمنة كأمراض الكبد أو الكلي أو الأمراض الحادة الشديدة كالإلتهاب الرئوي مثلا.



ولابد أنك تساءلت عزيزي القارئ عن الكيفية التي يقوم بها الإجهاد والتوتر لإحداث الأزمة القلبية ,ولقد تمت الإجابة عن هذا السؤال مؤخرا,فباستخدام مسبار وعائي مزود بجهاز دقيق للموجات فوق الصوتية (intravascular ultrasonography) درس العلماء تلك الألواح التصلبية المترسبة داخل جدر الشرايين التاجية ولاحظوا أن تكرار تمدد وانكماش هذه الشرايين المعتلة و الفاقدة لليونة بسبب تصلبها يؤثر بطريقة ميكانيكية على هذه الألواح "الكوليسترولية", فإذا حدث الإجهاد الذي تكلمنا عنه ,أدى التسارع الكبير في ضربات القلب وقتها وارتفاع الضغط المصاحب له إلى تمدد شديد للشريان الفاقد لليونته فيتشقق لويح الكوليسترول ثم يتمزق لتحدث الجلطة.



لقد وُضعت العديد من النظريات التي تربط حدوث تصلب الشرايين والجلطات بوجود عامل جرثومي مـُسبب,فقد أشارت بعض الأبحاث إلى أن البكتيريا الحلزونية البوابية المسبـِبَة لقرحات المعدة والاثنى عشر والمسماة بـ هيليكوباكتربايلوري(Helico bacter pylori)وفيروس سايتو ميجالو(CytoMegalo Virus CMV) وبكتيريا الكلاميديا الرئوية(chlamydia pneumonae)المسببة لالتهاب الرئة قد يكونوا سببا في إحداث الأزمة القلبية!!!!!

بكتيرا الكلاميديا الرئوية التي ربطت

بأمراض شرايين القلب



وعلى الرغم من أن هذا الكلام قد يبدو غريبا وشاذا عند الكثيرين فلا بد لنا أن نؤكد على أن هذه النظرية الجرثومية لا تزال تشكل خلافا حادا بين العلماء كواحدة من مسببات تصلب الشرايين والأزمة القلبية, فمؤيدي هذه النظرية استندوا إلى كشفهم لبكتيريا الكلاميديا الرئوية داخل الخلايا الموجودة في لويحات الكوليسترول داخل جدر الشرايين المتصلبة ودعموا رأيهم بكشفهم لوجود معدلات أعلى من الأجسام المضادة لهذه البكتيريا في دماء مرضى الشرايين التاجية.





البكتيريا الحلزونية البوابية


التي ربطت بأمراض الشرايين






أما معارضي هذه النظرية - وهم كـُثر- فقد استندوا إلى دليل واقعي عملي وذلك بالاستدلال بدراسة أجريت عام 2005 حين تم إعطاء بعض مرضى الشرايين التاجية مضادات حيوية لتقضي على هذه البكتيريا المتهمة وكانت النتيجة أن ذلك لم يحسن -بأي شكل من الأشكال -حالة شرايينهم المتصلبة وبالتالي فإن نسب حدوث الأزمات القلبية عندهم بقيت على حالها لم تتغير,ويدفع هؤلاء المعارضون بأن وجود هذه البكتيريا داخل لويحات الشرايين المتصلبة لا يعني بالضرورة أن تكون هي المسببة لهذا التصلب وللجلطات القلبية فوقه فيما بعد.


وفي سياق حديثنا عن العوامل المسببة للأزمات القلبية فقد لاحظ العلماء إزدياد نسبة الإصابة بالأزمات القلبية في ساعات الصباح الأولى (وخصوصا في حدود الساعة التاسعة صباحا) وذلك بالمقارنة مع ساعات المساء, وقد وُضعت عدة افتراضات لتفسير هذه المشاهدة الغريبة استنادا إلى افتراض أن قدرة الصفائح الدموية (platelets ) الموجودة بالدم على التجمع والالتصاق ببعضها البعض لتـُحدث لنا الخثرات (الجلطات) الدموية تتغير بتغيرالدورة اليومية للجسم البشري(circadian rhythm), وترجع هذه الدورة اليومية إلى العديد من الهرمونات التي تفرز في الدم يوميا في أوقات معينة من النهار والليل لتنظم عمل أجهزة الجسم المختلفة ومن بين هذه الهرمونات هرمون الكورتيزون الذي يبلغ قمته في الدم عند ساعات الصباح الأولى والذي قد يكون الزناد الذي يحفز الصفائح الدموية على الالتصاق وتكوين الجلطة.



عوامل الخطر:










يُعتبر مرض الاحتشاء العضلي للقلب ومرض تصلب الشرايين وجهان لعملة واحدة, فهما يتشابهان في العوامل المسببة لهما بشكل كبير , ونذكر من هذه العوامل:


1- كـِبَر السن: وخصوصا في الرجال الأكبر من 40 عام أو في النساء الأكبر من 50 عام.

2-تدخين السجائروشرب الكحول: وجد أن للسموم التي تحتويها السجائر تأثير مباشر على بطانة الأوعية




الدموية وخصوصا التاجية مما يحفز تكون ألواح الكوليسترول والجلطات.
















3-زيادة الكوليسترول في الدم :وبشكل أدق نقول زيادة البـروتيـنات الـدهنيـة فــي الـدم (hyperlipoprotinemia ) وخصوصا مع ارتفاع نسبة البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة أو ما يعرف بالكوليسترول الضار (LDL) وبالمقابل انخفاض نسبة البروتينات الدهنية عالية الكثافة أي الكوليسترول المفيد (HDL).

4-مؤخرا تم الكشف عن أن ازدياد تركيز الحامض الأميني المعروف بـ هوموسيستايين (homocystiene) في الدم يتناسب طرديا مع إحتمالية الإصابة بالأزمة القلبية وترجع هذه العلاقة إلى التأثيرات السمية لهذا الحامض الأميني على الشرايين التاجية للقلب مما يجعل جدرها دبقة فتلتقط الكوليسترول الموجود في الدم بسهولة,ويجدر الذكر بأن زيادة هذا الحامض الأميني تحدث عند إنخفاض تركيز حامض الفوليك (folic acid) وبعض الفيتامينات الأخرى مثل فيتامين ب2,ب6 وب12 في الدم , وبالتالي فإن تعويض الجسم بهذه الفيتامينات قد يقلل من تركيز هذا الحامض الأميني وبالتالي يقلل من خطر الإصابة بأمراض الشرايين القلبية.

5-مرض السكري ,سواء كان من النوع الأول أو من النوع الثاني, ومرض ضغط الدم المرتفع يزيدا إحتمالات الإصابة بالأزمات القلبية وخصوصا إذا ما ترافقا بعدم ممارسة منتظمة للرياضة.






6- السمنة (البدانة) : فالأشخاص الذين يتعدى مؤشر كتلة أجسامهم (B M I) الـ 30 كجم لكل متر مربع من الطول يكونوا أكثر عرضة للإصابة بالأزمات القلبية.

7-التوتر :فالأشخاص الذين يرزحون تحت ضغط وتوتردائمين قد يـُصابوا بتصلب الشرايين وأمراض القلب أكثر من غيرهم.



8-يعتبر الذكور بشكل عام أكثر عرضة للإصابة بالأزمات القلبية عن الإناث ,و بالأصح فإن الهرمونات التي تفرز في أجساد النساء تقي قلوبهن من هذه الأزمات, ولكن وبعد أن يقل إفراز هذه الهرمونات في الدم مع اقتراب النساء من سن انقطاع الطمث المعروف بسن اليأس تبدأ هذه النسبة في التقارب شيئا فشيئا بين الجنسين .

9-وجود تاريخ مرضي عائلي لأزمات قلبية حدثت عند أي من أفراد العائلة (أب, أم,أخ......إلخ) قبل سن الستين عام قد يرفع إحتمالية الإصابة بمثل هذه الأزمات فيما بعد ويعزى ذلك إلى وجود ارتباط جيني ما للإصابة بأمراض الشرايين والأزمات القلبية في العائلات.





ولقد اتـُهمت الجينات كثيرا بضلوعها في إحداث تصلب الشرايين والأزمات القلبية فيما بعد, وهنالك من









المشاهدات ما يدعم هذا, فقد لوحظ أن وجود سمات جسدية معينة في الشخص قد يرتبط بالأزمات القلبية ,حيث وجد أن الأفراد الذين يـُظهرون صلع وراثي أو شيب مبكر للشعر أو وجود تجعيدة معينة في حلمة الأذن (تعرف هذه الأخيرة بعلامة فرانك وهي الأهم ) قد يكونوا أكثر عرضة عن غيرهم للإصابة بالأزمات القلبية,وعلى الرغم من أن هذه الارتباط هو مجرد ارتباط إحصائي بحت بدون وجود أي دليل علمي مقنع بين وجود هذه العلامات وبين ازدياد خطر الإصابة بالأزمات القلبية إلا أن افتراض وجود توليفة جينية واحدة تربطهم ببعضهم البعض قد يكون تفسيرا مقبولا لم يتم تأكيده بعد, ولقد أجريت عشرات








الأبحاث حول العالم لدراسة هذا الارتبـاط خلصت بعضها إلى نفيه ولكن أكثرهـا

أكدت وجود مثل هذا الارتباط الإحصائي بين وجود علامات خارجية في الجسم (وخصوصا علامة فرانك) وبين الأزمات القلبية.



وهنا لابد لنا أن ننوه إلى أنه إن وجد دور للجينات في إحداث الأزمة القلبية فإنه يعتبر دورا ثانويا مقارنة بعوامل أخرى مثل الدهون في الدم ومرض السكري وعدم ممارسة تمارين رياضية وغيرها.

10-قد تلعب العوامل الاقتصادية والاجتماعية دورا في زيادة معدلات الإصابة بالأزمات القلبية, فالأشخاص (وخصوصا النساء) الغير متزوجين ممن لم يكملوا دراستهم , يكونون أكثر عرضة للإصابة بالأزمات القلبية, هذه الارتباطات أيضا هي روابط إحصائية فقط لكنها قد تلعب بدور غير مباشر في الأزمة القلبية.